Болезнь пертеса

Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.

Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы.
Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга , французским Кальве и немецким Пертесом и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью Легга–Кальве–Пертеса.
Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе, причем нарушения развития структуры могут затрагивать любой из его компонентов, включая сосудистую сеть и невральные структуры. Необходимо подчеркнуть, что лечение данных пациентов тем успешнее, чем в более ранние сроки поставлен диагноз, т.к. с каждым месяцем течения процесса методы лечения усложняются и функциональный результат запоздалой терапии ухудшается.

Период дебюта заболевания в основном пропускается практическими врачами поликлинического звена. В 80% пациенты с выраженными рентгенологическими проявлениями ранее обращались в поликлиники по месту жительства, где даже предположения о возможном начале заболевания не возникало. В дальнейшем основными жалобами является: хромота — непостоянного характера возникающая к концу дня или после физических нагрузок, быстрая утомляемость, боль коленном и реже в тазобедренном суставе, ограничение движения в тазобедренном суставе на стороне поражения. Нередко, после стихания болей, пациенты возвращаются к прежнему режиму двигательной активности, и при повторном возникновении болей на рентгенограммах отмечаются уже выраженные признаки остеонекроза. Почти постоянно выявляются вегетососудистые нарушения в виде мраморного рисунка кожи, бледности, похолодания и потливость стоп, замедление капиллярного пульса на пальцах стоп, снижение температуры, асимметрия реакция потоотделения, нарушение кровообращения во всей конечности. Первый «болевой эпизод» наиболее важен в диагностике заболевания и во многом определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания. Через 4-6 месяцев не диагностированного заболевания появляется гипотрофия мышц бедра, ягодиц, стойкая хромота, контрактура в тазобедренном суставе, которые служат причиной обращения к ортопеду. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав , а в 70-20 % случаев – два сустава .

Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедренной кости, предложенная Аксхаузеном в 1928 г., наиболее полно отражает известные процессы в течении болезни Пертеса , выделяя 5 стадий.

  • I – стадия: первичный субхондральный асептический некроз губчатого костного вещества и костного мозга головки бедра.
  • II – стадия: импрессионный перелом.
    III – стадия: расчленение деформированной головки бедра на секвестры – фрагментация.
  • IV – стадия: репарация, реконструкция костных балок.
  • V – стадия: конечная, восстановление структуры губчатого вещества.

Диагностика болезни Легга–Кальве–Пертеса.

Диагностика на ранних стадиях заболевания затруднена, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при болезни Пертеса столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава.
Основным методом диагностики дистрофических процессов тазобедренного сустава остается рентгенологический. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава отонсят компьютерную томографию, позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки.

Рентген-диагностика.

При болезни Пертеса исследуют таз и тазобедренные суставы в двух проекциях: прямая и прямая проекция по Лауэнштейну.

Больной К., 9 лет. Диагноз: болезнь Пертеса справа II–III ст. а – прямая проекция; б – прямая по Лауэнштейну

В большинстве случаев клинических симптомов часто не наблюдают на ранней стадии, которую определяют по расширению суставной щели. Это можно объяснить развитием синовита и уплощением суставного хряща. Синовит протекает с увеличением суставной жидкости, которая вытесняет головку бедра кнаружи. Второй причиной является увеличение суставной щели из-за утолщения хрящевого покрова эпифиза. По полученным данным (рентгенограммам) изучали структурные изменения костной ткани, стадию заболевания и восстановление головки бедренной кости. Для определения пространственных взаимоотношений в суставе проводили рентгенометрический анализ рентгенограмм.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография при болезни Пертеса.

Проецируется послойное изображения, которое дает объективную информацию о степени рентгеновской плотности различных участков органов и тканей. В настоящее время эту методику довольно широко применяют при исследовании заболеваний костей и суставов.
МРТ позволяет получать послойные изображения от протонов воды в трех ортогональных проекциях. Данный метод позволяет получить минимальные изменения костей и суставов (трабекулярный отек костей, выпот в полость сустава) которые нельзя получить при КТ исследовании.
Компьютерную томографию и МРТ, проводится в положении лежа на спине. Результат позволяет оценить состояние костных структур и степень анатомических нарушений.

У меня есть дочь, прелестная девочка (да-да, знаю, своя лучше всех) и в 2.5 года ей поставили диагноз «Асептический некроз головки бедра справа». Пост первый не судите строго, просто хочу поделиться как мы боролись и, быть может, помочь кому-то в борьбе с этим недугом.

Все начиналось банально, в 2.3 года мы получили направление в сад и пошли проходить врачебную комиссию, на которой ортопед обратила внимание на «Х-образное искривление нижних конечностей». Из рекомендаций: общеукрепляющий режим, профилактическая обувь, лечебная физкультура. На словах сказано, что ничего страшного, у каждого 2 ребенка есть.

Но я же МАТЬ (не путать с яжмать!). Мне страшно, и я обращаюсь к одному старичку-профессору (живем в краевом центре Южного края, краевая больница в шаговой доступности), который по возрасту, наверное, мою бабушку в младенчестве лечил. Он так внимательно посмотрел на ножки, покрутил, повертел, спросил только: «Не хромает?», получив ответ, что бегает вприпрыжку, и отправил на рентген. Сразу сделали снимок и … вот именно в этот момент, когда я увидела его выражение лица (не с жалостью он на меня смотрел, а сочувственно так, понимающе…), жизнь наша кардинально изменилась. Доктор сказал, что тазобедренный сустав разрушен, фрагментирован на осколки и ребенка нужно срочно лечить.

Как описать свои эмоции? Каждая мама меня поймет, когда читаешь о 70% инвалидности, замене тазобедренного сустава, обездвиживании, вытяжении, передвижении на костылях… А под ногами катает свои машинки на вид абсолютно здоровая девочка и радуется жизни.

И началось: ограничение передвижения, прогревания, массаж, электрофорез то с одним, то с другим, то с третьим, диеты, магниты, обувь по цене как крыло от самолета, невозможность куда-то выйти погулять… Кому нужно – подробно распишу все методики лечения, расскажу, что помогло, а что нет.

Прошло полтора года… 27 декабря были у ортопеда, и она пообещала снять диагноз в следующий прием, в конце июня 2019, если продолжим в том же духе.

А сколько было слез, надежд и разочарований, борьбы с врачами, войны с мужем, жалоб в Минздрав, прием у министра… В одном посте не описать, но кому интересно – отвечу обязательно.

На данный момент прогноз хороший, НО этот диагноз навсегда, не играть моей дочери в футбол/волейбол/гандбол, не танцевать сальсу/балет/хип-хоп, не кататься на коньках, не пробежать эстафету … Однако, это можно пережить, и мне хочется в этом помочь мамам и папам, которые только столкнулись с проблемой и не видят света в конце тоннеля. Мне вот никто не помог.

Причины и факторы риска

Большинство специалистов считает, что болезнь Пертеса полиэтиологична. Роль в ее развитии одновременно играют генетическая предрасположенность, негативное воздействие внешней среды и нарушение обмена веществ.

Зачастую болезнь Пертеса возникает у детей с врожденным недоразвитием спинного мозга в поясничном отделе – миелодисплазией. При незначительной выраженности патология может остаться недиагностированной на протяжении всей жизни. Более существенные нарушения приводят к различным ортопедическим заболеваниям, в том числе к развитию болезни Пертеса.

Болезнь Пертеса нередко возникает у детей с миелодисплазией

На фоне миелодисплазии у ребенка ухудшается иннервация тазобедренных суставов и уменьшается количество сосудов, их питающих. Если в норме в области головки бедра располагается 10–12 артерий и вен, то при миелодисплазии их количество сокращается в 3 или 4 раза. Формируется хроническая ишемия тканей сустава.

Отек тканей, возникающий на фоне травм и воспалительных процессов в тазобедренной области, частично сдавливает просвет кровеносных сосудов. У детей с нормальным количеством сосудов кровоснабжение головки бедра при этом ухудшается, но остается на достаточном уровне. В аналогичных обстоятельствах у детей с миелодисплазией кровь практически полностью перестает поступать к головке бедренной кости. Данное состояние сопровождается кислородным голоданием тканей и нарушением обменных процессов в них. В результате образуются участки асептического некроза.

Пациентам с болезнью Пертеса не следует заниматься бегом, прыжками, тяжелой физической работой, однако лечебная физкультура и плавание им весьма полезны.

Триггерные (пусковые) факторы болезни Пертеса:

  • транзиторный синовит – воспаление внутренней суставной оболочки тазобедренного сустава, возникающее на фоне инфекционных заболеваний вирусной или микробной природы (синусита, гриппа, краснухи);
  • механическая травма тазобедренного сустава, даже незначительная;
  • нарушения кальциево-фосфорного обмена, а также обмена других минералов, которые принимающих участие в формировании костной ткани;
  • резкие изменения гормонального фона в период полового созревания;
  • врожденные аномалии строения тазобедренного сустава.

Симптомы

Первым признаком болезни Пертеса является появление тупых невыраженных болей, возникающих при ходьбе. Чаще всего они локализуются в области пораженного тазобедренного сустава, но в ряде случаев ощущаются по всей ноге или в коленном суставе. Из-за боли ребенок начинает волочить ногу, прихрамывать.

На фоне дальнейшего разрушения головки бедренной кости происходит вдавленный перелом. Он сопровождается значительным усилением боли, припухлостью мягких тканей в области пораженного тазобедренного сустава. Кроме того, при осмотре выявляется, что:

  • сгибательные, разгибательные и вращательные движения в тазобедренном суставе ограничены;
  • пациент не может вывернуть ногу кнаружи;
  • кожа стопы бледная, холодная на ощупь и покрыта потом;
  • температура тела повышается до субфебрильных значений.

Ранний симптом болезни Пертеса – тупые боли при ходьбе

В дальнейшем боли постепенно стихают, больной при ходьбе снова может опираться на пораженную ногу. Хромота и ограничение подвижности могут сохраняться длительно.

8 продуктов, сохраняющих здоровье суставов

5 упражнений для укрепления голеностопа

12 распространенных заболеваний стоп

Профилактика

Мер профилактики, позволяющих предотвратить развитие болезни Пертеса, не существует.

Для профилактики тяжелого коксартроза, являющегося осложнением основного заболевания, больным рекомендуется в течение всей жизни ограничивать физические нагрузки на тазобедренный сустав. Пациентам с болезнью Пертеса не следует заниматься бегом, прыжками, тяжелой физической работой, однако лечебная физкультура и плавание им весьма полезны. Регулярное санаторно-курортное лечение также позволяет поддерживать состояние здоровья на приемлемом уровне.

Видео с YouTube по теме статьи:

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса


Верхний эпифиз правой бедренной кости, сзади и сверху.

МКБ-10

МКБ-10-КМ

M91.2, M91.3 и M91.1

МКБ-9

OMIM

150600 и 150600

DiseasesDB

MedlinePlus

eMedicine

MeSH

Болезнь Пертеса (полное наименование Легга–Кальве–Пертеса) (синонимы: остеохондропатия головки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости у детей, субхондральный некроз ядра окостенения головки бедренной кости) — заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости и нарушением питания её суставного хряща с последующим некрозом, относится к группе болезней объединяемых под названием остеохондропатии.

Клиника

Болезнь чаще всего начинается постепенно.

Начальные проявления болезни — боли как в тазобедренном, так и коленном суставе, при этом чаще болезнь начинается с болей в последнем. Изменение походки — ребёнок начинает прихрамывать.

Поражение тазобедренного сустава при болезни Пертеса чаще всего одностороннее.

В поздних стадиях наблюдаются контрактуры, гипотрофия ягодичных мышц.

Клинико-рентгенологические классификации

Классификация Кэттерола (Catterall)

1 группа — начальные рентгенологические проявления. Небольшой субхондральный или центральный дефект при сохранённой нормальной конфигурации головки бедренной кости. Метафизарные изменения, секвестр или линии перелома не определяются.

2 группа — склеротические и деструктивные изменения в головке бедренной кости при сохранении её контура, признаки фрагментации и формирования секвестра.

3 группа — субтотальное поражение головки бедренной кости с её деформацией и наличием линии перелома.

4 группа — тотальное поражение головки бедренной кости, а также наличие изменения вертлужной впадины.

Классификация Сальтера — Томсона (Salter — Thomson)

Группа I — субхондральная линия перелома только на снимке в положении Лауэнштейна в передней части эпифиза.

Группа II — субхондральный перелом в передней части эпифиза, латеральная граница головки сохранена.

Группа III — субхондральный перелом в латеральной части эпифиза.

Группа IV — субхондральный перелом во всей области эпифиза.

Лечение

Терапия заболевания комплексная и зависит от стадии.

На ранних стадиях — разгрузка пораженного суcтава (ношение ортопедических аппаратов, разгружающих тазобедренный сустав, костыли), иммобилизация (отводящая и деротационная), периодические ежедневные вытяжения, медикаментозное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения костно-хрящевых структур тазобедренного сустава. На поздних стадиях — хирургическое вмешательство, устранение биомеханических нарушений в суставе.

Также в процессе лечения применяются физиотерапевтические методы, массаж (по различным методикам), лечебная физкультура, электрофорез, гипербарическая оксигенотерапия, санаторно-курортное лечение.

Лучших результатов лечения удаётся добиться, как правило, у детей с возрастом менее 4 лет, что связано с меньшим развитием и дифференцировкой тканей, входящих в состав структур тазобедренного сустава.

Лечение длительное, в течение 2 — 5 лет, и требует постоянного диспансерного наблюдения у врача.

В случае наличия смещения позвонков поясничного отдела L4-L5 устранение смещения позволяет значительно быстрее восстановить норму. Применение хондропротекторов доказало свою нецелесообразность.