Отслойка плаценты

Причины развития

Зачастую установить конкретную причину ПОНРП не удается.

Выделяют следующие группы факторов, предрасполагающих к развитию этой патологии:

Социальные:

  • зрелый возраст беременной (старше 30 лет);
  • курение;
  • употребление алкоголя и наркотиков (особенно кокаина).

Общемедицинские:

  • гипертоническая болезнь, резкие скачки АД;
  • патологии кроветворения и свертывающей системы крови;
  • аллергия, аутоиммунные заболевания;
  • гломерулонефрит и пиелонефрит;
  • эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).

Акушерско-гинекологические:

  • большое количество предшествующих родов;
  • небольшой перерыв между родами (менее 2 лет);
  • патология предыдущих беременностей (однократная ПОНРП в анамнезе увеличивает риск рецидива на 10-15%, двукратная – на 20-25%);
  • многоплодная беременность;
  • гестоз и его осложнения (особенно преэклампсия и эклампсия);
  • резкое снижение давления в перерастянутой матке (многоводие, рождение одного из плодов при многоплодной беременности);
  • фибромиомы и другие аномалии строения матки;
  • длительный безводный промежуток;
  • «плацента, окруженная валиком» или «плацента, окруженная ободком»;
  • аномальное строение матки (седловидная или двурогая матка);
  • аномалии созревания и расположения самой плаценты.

Внешние:

  • травма: удар в живот, падение на живот, автомобильная авария;
  • операции: акушерский поворот плода, амниоцентез.

Клиническая картина

Субъективные ощущения женщины при отслойке плаценты могут существенно варьироваться.

Основными жалобами, которые предъявляет беременная женщина, являются кровянистые выделения из половых путей и боль в животе.

Если кровотечение неинтенсивное, основная жалоба на ранних этапах развития ПОНРП – повторяющиеся или постоянные необильные кровянистые выделения из влагалища. Болевой синдром при этом отсутствует или выражен слабо. Цвет выделений может отличаться. Если кровотечение началось сразу после отслойки плаценты, кровь имеет ярко-алый цвет. В случае, когда после отслойки плаценты до начала кровотечения прошло какое-то время, выделения будут коричневыми.

Если внутреннее кровотечение продолжается длительное время, между плацентой и стенкой матки формируется гематома. По мере роста гематомы матка становится напряженной; стенки ее растягиваются, в результате чего возникает боль.

В ситуации обильного кровотечения возникает сильная постоянная боль в животе. В этом случае также отмечается клиника шока:

  • бледная кожа;
  • холодный липкий пот;
  • резкое снижение артериального давления;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • уменьшение количества выделяемой мочи.

Триада клинических признаков ПОНРП: кровотечение из половых путей; боль и напряжение матки при пальпации; нарушение сердечной деятельности плода.

Степени тяжести ПОНРП

Тяжесть ПОНРП определяется площадью отделения детского места, объемом кровопотери, состоянием плода, степенью риска для беременной и плода.

1 степень тяжести (легкая):

  • отслоение небольшого участка плаценты (не более 1/4 площади);
  • кровопотеря не более 200 мл;
  • субъективное самочувствие беременной женщины нормальное или нарушено незначительно;
  • тонус матки нормальный;
  • гемодинамика плода не страдает;
  • угрозы для жизни матери и плода нет;
  • на УЗИ возможно определение небольшого участка отслоения плаценты и кровоизлияния.

ПОНРП легкой степени диагностируется иногда только после родов, при обнаружении небольшой гематомы на поверхности плаценты.

2 степень тяжести (средняя):

  • отделение 1/3-1/2 площади детского места;
  • кровопотеря 200-1000 мл;
  • признаки шока (снижение артериального давления, учащение сердцебиения и дыхания, бледная холодная кожа) умеренные или выраженные;
  • иногда определяются признаки нарушения коагуляции;
  • матка находится в гипертонусе, при пальпации болезненна, иногда асимметрична;
  • сердцебиение плода ослаблено;
  • развивается гипоксия плода;
  • вероятность гибели матери невысока;
  • существует риск гибели плода;
  • по данным УЗИ определяется участок отслоения и геморрагии.

3 степень (тяжелая ПОНРП, острая плацентарная недостаточность):

  • отслоение 2/3 и более площади плаценты, так называемая тотальная отслойка плаценты (бывает при несвоевременно диагностированной начавшейся краевой отслойке);
  • кровопотеря более 1000 мл;
  • картина тяжелого геморрагического шока развивается внезапно;
  • потеря сознания;
  • живот резко вздут;
  • выраженный гипертонус матки;
  • сердцебиение плода не определяется;
  • развивается ДВС-синдром;
  • на УЗИ определяется большой участок отслойки и гематомы;
  • высокий риск гибели плода и матери.

ПОНРП на разных сроках беременности и родов

I триместр. На ранних сроках беременности (до 12-14 недели) говорить об отслойке плаценты не совсем правомерно, так как она еще не сформирована. В этот период беременности может происходить отслаивание плодных оболочек.

Считается, что отслойка плаценты от эндометрия на ранних сроках (особенно до 20 недели, когда окончательно заканчивается ее формирование) не так опасна для плода, как отслойка детского места на более поздних сроках. Но при неблагоприятном течении процесса возможно отторжение плода и его гибель (это может сопровождаться кровотечением, но в ряде случаев происходит без него).

В этот период женщина может предъявлять жалобы на ноющие или тянущие боли в животе или пояснице. Выделения из половых путей отсутствуют или минимальны. Зачастую определить отслойку плаценты в первом триместре можно только с применением ультразвукового исследования. По данным УЗИ может быть выявлена ретроплацентарная гематома.

При условии своевременной диагностики и проведения лечения прогноз благоприятный: продолжится нормальное течение беременности, без каких-либо последствий для матери и плода.

II триместр. Первыми признаками отделения плаценты во втором триместре являются болевые ощущения и выделения из половых путей. Боль в животе интенсивная, пальпируется напряженная матка. Умеренные кровянистые выделения из влагалища. Двигательная активность плода увеличивается (попытка ускорить кровоток и уменьшить гипоксию). По данным УЗИ определяется участок отслоения детского места и гематома. Прогноз зависит от срока беременности: в начале II триместра плацента еще продолжает расти и может восстановить соприкосновение с маткой. В конце этого периода ПОНРП является показанием к экстренному кесареву сечению.

III триместр. Боль различной интенсивности. Кровянистые выделения из влагалища алого или коричневого цвета. Снижена двигательная активность плода. Нарушение сердечной деятельности плода. Матка напряжена. Проводится хирургическое родоразрешение по жизненным показаниям.

В родах. Кровянистые выделения со сгустками из половых путей (прекращаются во время схваток). Тонус матки значительно повышен (расслабления матки в межсхваточный период не происходит). Плодный пузырь напряжен; при его вскрытии плодные воды окрашены кровью (при развитии гипоксии плода – меконием).

Диагностика

ПОНРП клинически имеет сходство с различными патологиями беременности. Абсолютно достоверных признаков преждевременного отделения детского места нет. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, данных гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования.

Лабораторные показатели

  • Общий анализ крови. Определяются признаки кровопотери и анемизации: снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, уменьшение уровня гемоглобина, снижение гематокрита.
  • Биохимический анализ крови. Уменьшается количество фибриногена и антитромбина III. Увеличивается концентрация продуктов распада фибрина/фибриногена.
  • Общий анализ мочи. Вследствие шока снижается количество выделяемой мочи и увеличивается количество белка в моче.

Инструментальные методы исследования

  • Кардиотокография. Гипертонус матки, снижение частоты сердцебиения плода.
  • УЗИ. Определяются участок отслойки плаценты и кровяные сгустки. Снижение двигательной активности плода.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения, диагноз ПОНРП вероятен, если наблюдаются:

Типичные признаки:

  • кровянистые (алые, бурые или коричневые) выделения из влагалища после 22 недели беременности;
  • преходящая или неутихающая боль в животе.

Иногда присутствующие признаки:

  • клинические признаки шока;
  • гипертонус и болезненность матки;
  • сниженная двигательная активность плода вплоть до ее прекращения;
  • дистресс или прекращение сердечной деятельности плода.

Лечение

Лечение преждевременного отслоения плаценты является сложной задачей ввиду неспецифичности клинической картины и быстрого прогрессирования симптомов.

Тактика действий при ПОНРП зависит от периода беременности и родов, общего состояния женщины и плода, степени кровопотери, состояния свертывающей системы крови беременной (роженицы).

Если клиническая картина выражена (женщина испытывает сильные болевые ощущения, наблюдаются обильные кровянистые выделения, высокий тонус матки, признаки гипоксии или дистресса плода), показано экстренное кесарево сечение (независимо от срока беременности и жизнеспособности плода).

При сроке гестации меньше 34-35 недель, при условии относительно удовлетворительного состояния матери и плода, отсутствии или необильном кровотечении возможна выжидательная тактика и консервативная поддерживающая терапия. Под постоянным контролем УЗИ и кардиотокографии женщине назначают постельный режим, спазмолитики, проводят коррекцию показателей крови.

Полная и частичная отслойка плаценты в третьем триместре беременности является показанием для родоразрешения, по возможности естественным путем.

На поздних сроках беременности, при приближении предполагаемой даты родов ВОЗ рекомендует следующую тактику.

Если кровотечение необильное и не несет непосредственной угрозы для жизни матери, тактика зависит от частоты сердечных сокращений плода:

  • если сердцебиение плода имеет нормальную частоту или не определяется, нужно вскрыть плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера;
  • если шейка матки имеет признаки незрелости (твердая, плотная, закрытая), целесообразно выполнить родоразрешение путем кесарева сечения.

Если частота сердцебиений плода падает ниже 100 или превышает 180 в минуту, а также при наличии интенсивного кровотечения алгоритм действий выглядит следующим образом:

  • если шейка матки полностью раскрыта, нужно выполнить срочное влагалищное родоразрешение.
  • Если возможность влагалищного родоразрешения отсутствует, показано экстренное кесарево сечение.

Одновременно проводится терапия шока (если это необходимо) и восполнение кровопотери (свежезамороженная плазма, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, переливание цельной крови).

Прогноз и последствия для матери и ребенка

Если во время беременности отошла плацента, это может иметь самые неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода. Всегда следует помнить, что при несвоевременной и неквалифицированно оказанной помощи ПОНРП грозит гибелью беременной и плода.

Последствия для матери:

  • гиповолемический (геморрагический) шок различной степени выраженности;
  • острая почечная и сердечно-сосудистая недостаточность;
  • летальный исход.

Эти осложнения являются следствием массивной острой кровопотери. Смертность женщин от данной патологии сильно варьируется в зависимости от уровня развития системы здравоохранения и от оперативности оказания медицинской помощи. В развитых странах этот показатель составляет 0,5-5,0%. В менее успешных регионах может достигать 20%.

При незначительной кровопотере и своевременно оказанной медицинской помощи прогноз для здоровья и жизни женщины благоприятный. В некоторых случаях при упорном кровотечении может потребоваться экстирпация (удаление) матки. Как следствие, наступление беременности в будущем невозможно. Если матку удалось сохранить, перенесенная ПОНРП является фактором риска рецидива при следующих беременностях.

Последствия для ребенка (плода):

  • задержка внутриутробного развития;
  • врожденные пороки развития;
  • кислородная недостаточность;
  • малокровие;
  • недоношенность;
  • гибель.

Прогноз для плода определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения, степенью и длительностью кислородного голодания. Если ПОНРП возникла на поздних сроках гестации и не сопровождалась выраженной гипоксией плода, прогноз благоприятный.

Плацента: понятие и ее важность

Для того, чтобы понять, насколько серьезна проблема отслоения плаценты при беременности, следует разобраться, что же это такое и какую роль она играет в вынашивании ребенка. Это своеобразный орган, который появляется только во время беременности, и без которого она невозможна. Через него происходит связь между плодом и материнским организмом. Развивается с появлением эмбриона из клеток его начальных оболочек, образуя особую соединительную ткань, которая тесно прилегает к стенке матки, по этой причине ее называют детским местом. Плод связан с ней пуповиной.

Выполняет детское место множество жизненно важных для эмбриона функций, которые позволяют ему расти и развиваться в материнской утробе:

  • дыхательная – именно через плаценту в кровь плода поступает кислород из материнской крови, и обратным путем уходит углекислый газ;
  • защитная – в этом органе происходит разрушение вредных веществ с помощью особых ферментов, также она пропускает антитела матери, формирующие начальную иммунную защиту плода;
  • транспортная – обеспечивает поступление питательных веществ и выведение продуктов жизнедеятельности плода;
  • гормональная – синтезирует особые гормоны, необходимые для нормального течения беременности (эстроген, прогестерон, хорионический гонадотропин);
  • барьерная – выполняет роль барьера, задерживающего вредные вещества и те материнские клетки, которые могли бы отторгать плод.

В матке плацента обычно располагается в ее задней или передней стенке. Место ее прикрепления обязательно определяют во время ультразвукового исследования. Растет она в течение всей беременности примерно до срока в 37 недель, достигая максимальной толщины 3-4 сантиметра и диаметра около 16 сантиметров.

Также существует такое понятие как степень зрелости детского места, характеризующаяся его размером, толщиной, структурой. Различают 3 степени зрелости, причем до 29-30 недель беременности должна быть нулевая степень. До 34 недели нормальной считается первая степень, до 37-39 – вторая. После 37 недели детское место может «стареть», достигая третьей степени. Старение сопровождается уменьшением ее размера, отложением солей в определенных участках.

Показатель зрелости очень важен, так как при преждевременном старении этот орган хуже выполняет свои функции, и плод может недополучать кислород, питательные вещества и т.д.

Что такое отслойка плаценты при беременности, как это выглядит и происходит

Как вы уже поняли, плацента является жизненно важным органом, и ее состояние тщательно контролируют во время обследований будущей мамы для того, чтобы вовремя заметить возможные осложнения, связанные с нарушениями ее работы. Одной из потенциально опасных патологий является отслоение. Это ее преждевременное отделение от маточной стенки, что чревато нарушением выполнения ее функций вплоть до полного их прекращения.

Причем подобное отделение будет более опасным на позднем сроке: если отслойка произошла на ранних сроках, то дальнейший физиологический рост плаценты может компенсировать такое нарушение. Когда же детское место уже практически достигло своего полного размера, то отделение от стенки может привести к тяжелым последствиям вплоть до выкидыша.

Отслойка имеет три возможные степени:

  • Первая – при отделении до одной трети площади: такое состояние не представляет опасности для будущего малыша.
  • Вторая – когда отделение происходит наполовину, есть вероятность гибели плода от недостатка кислорода.
  • Третья – полное отслоение, сопровождающееся гибелью ребенка.

Последствие отслойки плаценты на поздних сроках

Последствия отслоения детского места тем опаснее, чем больше срок. Если в первом триместре вовремя заметить такую патологию и начать своевременное грамотное лечение, то можно избежать негативных последствий и доносить малыша до конца срока. К тому же плацента будет еще расти и сможет компенсировать своим размером отслоившуюся часть.

Во втором триместре риски повышаются. Однако врачи могут наблюдать за состоянием детского места и плода и, исходя из этого, выработать необходимую тактику. На этом сроке еще существует вероятность благоприятного прогноза.

Третий триместр – самый опасный. Отделение детского места влечет за собой большую угрозу выкидыша. И если в конце беременности преждевременные роды менее опасны, так как ребенок уже более-менее готов к появлению на свет, то в начале третьего триместра (28-30 неделя) они чреваты неблагополучным исходом. Но в некоторой степени негативные последствия могут быть минимизированы, если патологию удалось вовремя заметить.

Определить начавшийся процесс отслоения не будет сложно при наличии характерных симптомов (боль, тонус, кровотечение). При подобных признаках медики обследуют беременную, чтобы исключить возможные другие причины, ведь подобные симптомы могут быть характерны для ряда других патологий и болезней.

Основным методом диагностики отслойки является УЗИ. Во время ультразвукового обследования специалист сможет точно увидеть отслоившийся участок, определить его место и размер, что поможет спрогнозировать дальнейшее течение беременности и необходимость лечения или госпитализации.

С помощью УЗИ можно определить вид отслоения:

  • Частичное не прогрессирующее. Отходит маленький участок детского места, кровотечения не происходит. На дальнейшее вынашивание ребенка это может не оказать никакого влияния.
  • Частичное прогрессирующее. Представляет опасность как для плода, так и для матери: участок отхождения постепенно увеличивается, из-за чего ребенок может погибнуть в утробе, для матери опасна кровопотеря. Единственный выход – срочное родоразрешение.
  • Полное. Самая редкая ситуация. В результате плод погибает без снабжения его кислородом.

На то, какое лечение будет проводится, влияют несколько факторов:

  • срок беременности;
  • степень отслойки;
  • наличие или отсутствие гипоксии у плода;
  • общее состояние матери и ребенка в утробе;
  • наличие кровотечения, объем потери крови.

Если отделение детского места происходит на раннем сроке, врачи делают все возможное, чтобы продлить вынашивание ребенка. При небольшом участке отслоения, отсутствии кровопотери, нормальном состоянии плода (без признаков гипоксии) и матери беременную могут оставить в стационаре и тщательно наблюдать за ее состоянием. При этом регулярно проводятся обследования: УЗИ, допплерография, кардиотокография плода, анализы крови матери.

Обязателен постельный режим. Соблюдение всех мер предосторожности и лечения при отсутствии прогрессирования отслойки дает большую вероятность благоприятного исхода родов. Что касается лекарственных препаратов, то обычно беременной назначают:

  • спазмолитики;
  • средства, расслабляющие матку;
  • кровоостанавливающие препараты.

Если же остановить отслойку так и не удалось, продолжается кровотечение, то женщине делают экстренное кесарево сечение. Обязательно ручное удаление плаценты и осмотр полости матки. В случае, если кровоизлияние остановить не удается, матку удаляют для сохранения жизни роженицы.